Kelengkapan dokumen yang harus Anda siapkan untuk mengajukan Reimbursement Klaim Rawat Inap antara lain:

• Formulir Klaim Rawat Inap
• Kartu Identitas Pemegang Polis dan Tertanggung/Peserta* (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku
  * Kartu Identitas Tertanggung/Peserta jika berusia di atas 17 tahun/sudah menikah
• Surat Keterangan Dokter Rawat Inap atau Rawat Jalan, dapat diunduh di sini dan/atau resume medis yang telah diisi lengkap, jelas, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta
• Bukti bayar asli (Kuitansi/Official Receipt)
• Rincian biaya perawatan asli (Tax Invoice Original/Itemized Bill) termasuk rincian obat serta jasa perawatan yang diberikan
• Surat Koordinasi Manfaat jika Anda ajukan Klaim atas selisih biaya perawatan yang sudah dibayarkan oleh perusahaan asuransi/instansi lain
• Surat Keterangan Penjaminan BPJS jika perawatan Anda sudah dijaminkan BPJS
• Lampiran harga kamar rawat inap di rumah sakit dan atau surat Keterangan dari rumah sakit yang menyatakan bahwa kamar sesuai plan terisi penuh – khusus untuk manfaat PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah, PRUSolusi Sehat dan PRUSolusi Sehat Syariah serta PRUCritical Hospital Cover
• Surat Keterangan Pembayaran Klaim dari perusahaan asuransi/instansi lain untuk Klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap pada manfaat PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah serta PRUSolusi Sehat dan PRUSolusi Sehat Syariah
• Salinan hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi/pemeriksaan penunjang lain saat perawatan
• Kronologis kecelakaan disertai Surat Keterangan/ Berita Acara Kepolisian untuk kecelakaan yang melibatkan kepolisian, jika mengajukan klaim kecelakaan
• SIM Tertanggung yang masih berlaku dan sesuai jenis kendaraan untuk klaim kecelakaan jika Tertanggung sebagai pengemudi
• Surat Keterangan Kematian dari Instansi Pemerintah yang berwenang (untuk pengajuan klaim santunan pemakaman dan/atau santunan marhamah sesuai manfaat yang dimiliki)
• Surat Kuasa Informasi Data Medis bermaterai
• Data Rekening Pemegang Polis

Semua dokumen yang dilampirkan harus dibuat atau diterjemahkan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris.

Cara mudah melakukan Reimbursement Klaim Rawat Inap melalui E-claim submission pada aplikasi PULSE

• Pastikan Anda sudah mengunduh aplikasi PULSE by Prudential di Google Play atau Apple App Store
• Aktifkan PRUService untuk Reimbursement Klaim dengan memasukkan nomor Polis Anda
• Ketentuan klaim yang dapat diajukan secara e-claim

Beberapa Hal Yang Perlu Anda Ketahui Demi Kelancaran Proses Penjaminan:

• Pilih rumah sakit rekanan sesuai dengan Pelayanan Medis 24 jam yang tercantum pada Kartu Peserta Anda
• Pastikan Anda membawa Kartu Identitas Asli (KTP/Akte Lahir) Pemegang Polis dan Tertanggung serta Kartu Peserta / Kartu Peserta Elektronik
• Pilih kamar sesuai plan yang Anda miliki

Jika Anda menempati kamar yang harganya lebih tinggi dari plan yang Anda miliki, maka akan ada selisih biaya yang harus Anda tanggung sendiri

• Bagi Anda pemilik Manfaat Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare (Syariah), Anda harus memastikan bahwa harga kamar serta akomodasi sudah sesuai dengan plan kamar yang Anda miliki. Jika biaya akomodasi belum termasuk dalam biaya kamar, terdapat kemungkinan selisih biaya kamar yang disebabkan oleh biaya akomodasi seperti biaya makan atau jasa keperawatan harian.
• Bagi Anda pemilik Manfaat Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus (Plan Bronze, Silver, Gold, Platinum dan Diamond) dan Polis PRUSolusi Sehat, jika kamar sesuai plan yang Anda miliki penuh maka:
  A. Anda dapat menempati kamar 1 tingkat di atas plan yang Anda miliki selama 2 hari pertama rawat inap dengan melampirkan surat keterangan dari rumah sakit.
  B. Jika pada hari ketiga dan seterusnya Anda masih menginap di kamar yang lebih tinggi dari plan maka seluruh biaya rawat inap Anda akan dikenakan prorata atas selisih biaya kamar tersebut.

Beberapa Hal Yang Dapat Memperpanjang Proses Penjaminan

• Rumah sakit belum mengirimkan kelengkapan dokumen, baik dokumen administrasi seperti perincian biaya atau dokumen medis seperti hasil pemeriksaan penunjang, atau laporan medis yang dibutuhkan untuk mendukung keputusan penjaminan.
• Membutuhkan konfirmasi lanjutan berupa Laporan Medis Lanjutan yang harus dilengkapi oleh dokter yang merawat, berdasarkan dokumen yang sudah dikirimkan oleh rumah sakit, antara lain:
• Ada pemeriksaan yang dilakukan atau obat – obatan yang diberikan tidak sesuai diagnosis perawatan, tidak sesuai keluhan, tidak jelas indikasinya atau tidak ada detail rincian penggunaan
• Ada data medis tambahan pada resume medis/dokumen pulang, seperti ada hasil pemeriksaan abnormal yang tidak berkaitan dengan diagnosis utama
• Rumah sakit mengirimkan dokumen medis awal atau medis lanjutan bersamaan saat kepulangan nasabah
• Dibutuhkan penelusuran pada proses penjaminan
  Jika penyebab Anda rawat inap merupakan penyakit kronis, atau pada hasil pemeriksaan ditemukan adanya kondisi kronis dan Manfaat Asuransi Kesehatan yang Anda miliki belum berusia ≤ 2 tahun, maka akan dilakukan penelusuran terlebih dahulu untuk memastikan kemungkinan mengenai kondisi yang sudah ada sebelumnya (pre-existing condition).

Penelusuran pada proses penjaminan dilakukan pada hari dan jam kerja, oleh karena itu jika penjaminan terjadi di luar jam dan hari kerja, Kami sarankan  sebaiknya Anda melakukan pembayaran sendiri terlebih dahulu.

Informasi Tambahan

Anda dapat melakukan pre-admission terlebih dahulu jika Anda sudah menjadwalkan tindakan yang akan Anda lakukan. Anda dapat menghubungi Pelayanan Medis 24 jam yang tertera pada Kartu Peserta Anda selambatnya 5 hari kerja sebelum tindakan dilakukan.

Selama perawatan Anda memenuhi ketentuan Polis dan batas maksimal manfaat yang tercantum pada Polis Anda, maka biaya yang timbul sehubungan dengan perawatan tersebut akan ditanggung oleh Perusahaan. Apabila ada selisih yang melebihi batas maksimal manfaat yang tercantum pada Polis, termasuk jika Anda dirawat inap di kamar yang biayanya lebih tinggi dari plan dan atau ada perawatan yang tidak memenuhi ketentuan Polis, maka Anda harus membayar selisih biaya tersebut sebelum meninggalkan Rumah Sakit

Beberapa hal yang perlu Anda ketahui untuk kelancaran proses Klaim dengan Metode Non Tunai (Penjaminan) di Luar Negeri melalui PRUMedical Network:

• Klaim Non Tunai (Penjaminan) di Luar Negeri berlaku bagi Anda pemilik Manfaat Asuransi PRUPrime Healthcare (Syariah), PRUPrime Healthcare Plus (Syariah) Plan Bronze, Silver, Gold, Platinum dan Diamond, PRUSolusi Sehat (Syariah)
• Sebelum perawatan dilakukan, Anda harus melakukan pra-pendaftaran ke PRUMedical Network selambat–lambatnya 4 hari kerja sebelum rencana perawatan dengan melampirkan formulir pra – pendaftaran, paspor, kartu peserta, surat rekomendasi dokter beserta hasil pemeriksaan medis yang sudah ada serta informasi no telfon yang dapat dihubungi ketika di luar negeri melalui email ke pmnline@prudential.co.id
• Kartu Peserta, Paspor, email konfirmasi pra-pendaftaran dari TPA (Third Party Administrator) dan Kartu Kredit untuk pre-otorisasi wajib dibawa saat Anda melakukan perawatan di Luar Negeri
  
  

Tahapan pra-pendaftaran bertujuan untuk memastikan jadwal konsul dokter serta ketersediaan kamar rawat inap di rumah sakit yang dituju agar nasabah lebih siap dalam mengatur jadwal keberangkatan serta akomodasi selama berada di luar negeri.

Konfirmasi keputusan penjaminan belum diberikan pada tahap pra-pendaftaran. Konfirmasi keputusan penjaminan baru diterbitkan setelah rumah sakit mengirimkan dokumen medis awal untuk rawat inap dengan lengkap.

Anda harus memilih rumah sakit sesuai daftar rumah sakit di luar negeri yang bekerja sama dengan PRUMedical Network. Jika Anda akan melakukan perawatan di negara yang tidak tercantum pada daftar Rumah Sakit yang bekerja sama dengan PRUMedical Network, Anda dapat menghubungi PRUMedical Network terlebih dahulu

Manfaat Asuransi PRUPrime Healthcare (Syariah) tidak dapat melakukan perawatan di luar wilayah pertanggungan sesuai plan yang Anda miliki. Untuk Manfaat Asuransi PRUPrime Healthcare Plus (Syariah), PRUSolusi Sehat (Syariah) jika Anda melakukan perawatan di luar wilayah pertanggungan sesuai plan yang Anda miliki maka biaya perawatan akan dibayarkan sesuai tabel persentase pada Ketentuan Polis

Daftar rumah sakit di luar negeri yang bekerja sama dengan PRUMedical Network , Formulir Pra-Pendaftaran dan informasi lengkap mengenai prosedur penjaminan di luar negeri dapat diakses di sini

Anda juga perlu memahami beberapa ketentuan dan pemrosesan klaim rawat inap serta penjaminan. Penjelasan lengkap dapat dilihat pada bit.ly/PahamiCaraKlaim

Lengkapi dokumen berikut: 

• Polis (asli), jika klaim mengakibatkan polis berakhir
• Formulir klaim kondisi kritis yang telah diisi dengan benar dan lengkap
• Surat keterangan dokter sesuai dengan kondisi kritis Anda
• Surat keterangan dokter sesuai dengan kondisi kritis anak Anda (jika anak sebagai Tertanggung)
• Catatan medis/resume medis Tertanggung apabila diminta oleh Perusahaan
• Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan penunjang (jika ada)
• Fotokopi kartu identitas diri (KTP / SIM / Paspor) yang masih berlaku
• Surat / Penetapan ganti nama (jika ada)
• Dokumen-dokumen lain yang wajar dan relevan dengan proses pertanggungan serta penyelesaian klaim

Lengkapi dokumen berikut:

• Polis (asli)
• Formulir Klaim Meninggal Dunia yang telah diisi dengan benar dan lengkap, serta ditandatangani oleh Pemegang Polis atau Penerima Manfaat Polis.
• Surat Keterangan Dokter untuk klaim meninggal dunia yang telah diisi dengan lengkap dan jelas oleh Dokter.
• Catatan medis/resume medis Tertanggung apabila diminta oleh Perusahaan
• Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan penunjang (jika ada)
• Fotokopi kartu identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku
• Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah setempat.
• Fotokopi Surat Pengubahan/Penetapan ganti nama Pemegang Polis, Tertanggung dan Penerima Manfaat (jika pengubahan nama pernah dilakukan)
• Surat Berita Acara Kepolisian (asli) jika Tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan yang melibatkan pihak kepolisian
• Dokumen-dokumen lain yang wajar dan relevan dengan proses pertanggungan serta penyelesaian klaim.
• Identitas yang diperlukan untuk menerima manfaat pertanggungan
• Ikrar wakaf untuk polis syariah (jika ikut program wakaf)

Lengkapi formulir dan dokumen berikut:

• Polis (asli)
• Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap yang telah diisi dengan benar dan lengkap.
• Surat Keterangan Dokter untuk klaim Cacat Total dan Tetap.
• Catatan medis/resume medis Tertanggung apabila diminta oleh Perusahaan
• Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan penunjang (jika ada)
• Surat Keterangan Kepolisian jika Tertanggung mengalami Cacat Total dan Tetap yang disebabkan oleh hal-hal yang melibatkan pihak Kepolisian
• Fotokopi kartu identitas diri (KTP / SIM / Paspor) yang masih berlaku
• Fotokopi Surat Pengubahan / Penetapan ganti nama Pemegang Polis dan Tertanggung (jika pengubahan nama pernah dilakukan)
• Dokumen-dokumen lain yang wajar dan relevan dengan proses pertanggungan serta penyelesaian klaim

Beberapa Hal yang Perlu Dipahami Terkait Ketentuan Klaim Rawat Inap:  

• Status Polis 
  Pastikan Polis dan Manfaat Asuransi Kesehatan yang Anda miliki dalam Status Aktif 

• Masa Tunggu 
  Masa Tunggu adalah masa dimana Anda belum dapat mengajukan Klaim  kecuali untuk perawatan yang disebabkan oleh kecelakaan 
  
  Masa Tunggu terhitung 30 hari dari sejak  tanggal berikut , mana yang paling akhir terjadi : 
  • Tanggal Manfaat Asuransi Kesehatan mulai berlaku 
  • Tanggal Pemulihan Polis 
  • Tanggal Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan 

 
Untuk Manfaat PRUCritical Hospital Cover masa tunggu adalah 90 hari untuk semua kondisi kritis yang dialami 

• Pengecualian Polis 

1. Pengecualian terhadap rawat inap atau tindakan bedah yang disebabkan beberapa penyakit tertentu yang tercantum dalam Polis yang terjadi dalam 12 bulan pertama sejak Manfaat PRUHospital&Surgical (Syariah), PRUPrime Healthcare (Syariah), PRUPrime Healthcare Plus (Syariah) dan PRUSolusi Sehat (Syariah) berlaku atau Pemulihan Polis atau Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan yang disebutkan di atas 
   
   
2. Pengecualian terhadap penyakit kanker yang tanda dan gejala atau telah didiagnosa  atau sudah mendapat pengobatan dalam 90 hari kalender sejak Manfaat PRUHospital&Surgical (Syariah), PRUPrime Healthcare (Syariah), PRUPrime Healthcare Plus (Syariah) dan PRUSolusi Sehat (Syariah) berlaku atau Pemulihan Polis atau Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan yang disebutkan di atas 
   
   
3. Pengecualian yang dikenakan berdasarkan keputusan Underwriting berdasarkan data kesehatan / data medis yang dilampirkan dan sudah Anda setujui pada awal pengajuan Polis atau Pemulihan Polis atau Perubahan Polis 
   Pengecualian umum lainnya yang tercantum pada Polis  

Untuk memastikan butir i dilihat dari dokumen dari Rumah Sakit dan informasi dari dokter yang merawat
Untuk memastikan butir ii diperlukan informasi dari dokter yang merawat mengenai kapan keluhan pertama kali terjadi
Untuk butir iii dan iv perlu dilakukan analisa apakah klaim yang diajukan termasuk dalam pengecualian

• Diperlukan Secara Medis 
  Perawatan yang diberikan untuk rawat inap harus Diperlukan Secara Medis yang dianjurkan oleh Dokter di mana : 
  • Perawatan yang diberikan ditujukan untuk memberikan pengobatan (bukan hanya pemeriksaan atau MCU (medical check up)) 
  • Pengobatan yang diberikan sesuai dengan keluhan, gejala dan diagnosa 
  • Pengobatan sesuai standar praktik kedokteran (bukan termasuk pengobatan masih dalam taraf uji coba / eksperimental) 
  • Biaya yang dikenakan merupakan biaya wajar untuk pengobatan tersebut 
  • Perawatan tidak dapat dilakukan secara Rawat Jalan 

Untuk memastikan hal ini perlu dilakukan analisa kewajaran  perawatan yang diberikan  

• Pre – existing condition 
  Pre-existing condition merupakan kondisi yang sudah ada sebelum Polis berlaku atau Pemulihan Polis atau Perubahan Manfaat Polis dimana sudah diketahui maupun tidak diketahui/ sudah didiagnosa atau belum didiagnosa oleh Dokter / sudah mendapatkan perawatan, pengobatan, saran, konsultasi dari Dokter atau belum

  
  Kondisi ini bisa diperoleh dari dokumen medis yang diterima. Namun jika pada dokumen medis tidak ada informasi mengenai hal ini , pada beberapa kasus khususnya untuk penyakit kronis dimana Manfaat Asuransi Kesehatan yang dimiliki berusia ≤ 2 tahun , untuk memastikan perlu dilakukan penelusuran

  Dalam dunia medis, secara garis besar jenis penyakit dikategorikan menjadi 2 bagian besar yaitu Penyakit Kronis dan Penyakit Akut

  Penyakit Kronis adalah kondisi medis yang muncul perlahan dan terus berkembang seiring berjalannya waktu dan biasanya menahun, contohnya tekanan darah tinggi (hipertensi), kencing manis (DM), kelainan tulang belakang atau persendian akibat proses penuaan (degeneratif). Penyakit kronis seringkali menimbulkan komplikasi yang baru muncul beberapa tahun kemudian seperti stroke, gagal ginjal, kelumpuhan, penyakit pembuluh darah dan jantung, ketulian, dan lain – lain

  Penyakit Akut adalah kondisi medis yang timbul secara mendadak atau tiba – tiba, contohnya penyakit infeksi seperti Demam Berdarah, Demam Tifoid atau cedera karena kecelakaan seperti patah tulang

• Non Disclosure 
  Non Disclosure adalah kondisi yang sudah ada sebelum Polis terbit atau Pemulihan Polis atau Perubahan Polis dimana sudah pernah melakukan konsultasi dokter atau mendapat pengobatan/ pemeriksaan/ perawatan, namun belum/tidak diinformasikan saat pengajuan Polis / Pemulihan / Perubahan Polis

  Hal ini dapat diperoleh dari dokumen medis yang diterima atau dari hasil penelusuran yang dilakukan

Penelusuran / Investigasi pada proses Klaim 
Prudential Indonesia akan selalu membayarkan klaim yang sah, sesuai dengan ketentuan Polis, diantaranya dengan memastikan terpenuhinya 6 hal di atas

Penelusuran dapat dilakukan jika informasi maupun analisa dari dokumen medis yang diterima belum dapat mendukung pembuatan keputusan klaim

Penelusuran dapat mencakup pembuktian bahwa apa yang disampaikan pada saat proses Pengajuan Polis , Pemulihan polis atau Perubahan Manfaat Polis adalah benar adanya.

Penyakit kronis cenderung lebih memerlukan penelusuran dibandingkan dengan penyakit akut

Jika informasi dari dokumen medis yang diterima atau dari hasil penelusuran ditemukan data pre – existing condition atau non disclosure maka Polis akan ditinjau kembali sehingga menyebabkan proses claim menjadi lebih panjang

Meskipun hasil temuan pre – existing condition atau non disclosure tidak berkaitan dengan diagnosa klaim yang diajukan , kami tetap harus melakukan peninjauan Polis apakah berdampak terhadap keputusan Underwriting yang dikenakan saat awal Pengajuan Polis, Pemulihan Polis atau Perubahan Manfaat Polis

Keputusan Peninjauan Polis dapat berupa Pengecualian, Perubahan Manfaat Polis , Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan maupun Pembatalan Polis. Hasil Peninjauan Polis akan dimintakan persetujuan dahulu kepada Anda, jika Anda sudah menyetujui baru proses klaim dapat dilanjutkan apabila hasil Peninjauan Polis tidak berdampak dan berhubungan dengan klaim yang Anda ajukan